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Evidenzbasierte Medizin – Wie weiss ich, was wirkt?

und on 14. Januar 2013

„Meinem Onkel hat das immer geholfen und bei mir wirkt es auch.“ oder „Was nicht nützt, schadet auch nicht.“ sind im Alltag oft gehörte Beispiele für anekdotisches Wissen über Medizin und Medikamente. Hierbei handelt es sich aber weniger um valides medizinisches Wissen, als um durch Erfahrungen und Erzählungen akkumulierte Überzeugungen oder gar Mythen. Und solch placebo-ähnliches Wissen entscheidet in manchen Fällen über Leben und Tod.

So wurden beispielsweise mit der traditionellen Methode des Aderlasses seit Jahrtausenden Blutadern eröffnet in der Annahme, man könne so die vier Körpersäfte wieder ins Gleichgewicht bringen. Leopold II., Kaiser des Heiligen Römischen Reiches, George Washington und weitere berühmte Persönlichkeiten sind aufgrund dieser meist kontraproduktiven Behandlung gestorben. Dieser Zusammenhang wurde aber erst viele Jahre später geklärt, da die damalige Medizin über keine bessere Alternative verfügte. Nach heutigem wissenschaftlichem Stand wird von Aderlass als Behandlungsmethode bis auf einzelne Ausnahmen klar abgeraten. Dennoch beteuern viele, dass der Aderlass bei ihnen gewirkt habe.

Wie verschafft man sich also in einem Meer von Behauptungen Klarheit?
Die Antwort darauf lautet: Mit evidenzbasierter Medizin.

In der Schweiz hat sich die Lebenserwartung bei Geburt seit 1900 beinahe verdoppelt. Neben der Verbesserung der Hygiene und der Ernährung hat auch die Einführung der randomisierten kontrollierten Studie (im Englischen RCT für Randomized Controlled Trial) einen grossen Beitrag dazu geleistet. Denn Resultate aus dem Bereich der Kognitionspsychologie haben gezeigt, dass unsere subjektive Wahrnehmung durch etliche Faktoren beeinflusst und verzerrt wird. Wenn wir möglichst sicheren Wissensgewinn generieren möchten, welcher ohne absoluten Wahrheitsanspruch die bestmöglichen Aussagen hervorbringen kann, müssen wir uns auf faire Vergleiche stützen und nicht nur auf unser verzerrtes subjektives Empfinden.

Ein anschauliches Beispiel einer strukturierten Untersuchung bietet Sir Ron Fisher, britischer Pionier klinischer Studien im 20. Jahrhundert. In Cambridge sprach er mit einer Frau darüber wie man den besten Tee zubereite. Sie war der Überzeugung, dass der Tee besser schmecke, wenn man die Milch vor dem Tee in die Tasse giesse. Sir Ron Fisher und beisitzende Wissenschaftler beharrten dem entgegen darauf, dass die Reihenfolge bei der Teezubereitung keinen Einfluss auf den Geschmack habe. Zur Prüfung schlug Fisher einen blinden Direktvergleich vor. Die Frau sah bei der Teezubereitung nicht zu und beide Tassen waren identisch. Dennoch konnte sie die beiden vermeintlich gleichen Tees deutlich voneinander unterscheiden. Die unterschiedliche Geschmacksempfindung lässt sich wissenschaftlich begründen: Die Milchproteine werden beim Zugiessen in das heisse Wasser zersetzt, was beim umgekehrten Verfahren nicht der Fall ist. Es ist sehr wahrscheinlich, dass es sich bei der Aussage der Frau um anekdotisches Wissen gehandelt hat. Um nun aber über die Gültigkeit der Aussage urteilen zu können, reichen akkumulierte Erfahrungen nicht. Die Behauptung muss vielmehr in einem standardisierten Versuch überprüft werden.

Medizin, welche mit RCTs arbeitet, nennt sich Evidence-based Medicine, kurz EBM. Evidence-based bedeutet, dass diese Medizin mit strukturierten Methoden strikte geprüftes Wissen generiert. Dies beinhaltet auch die  Reproduktion von Ergebnissen durch unterschiedliche Quellen zur Aufdeckung allfälliger Fehler. EBM stellt sicher, dass jede untersuchte Substanz oder Behandlung so gut wie möglich evaluiert wird. So bringt sie Anwendungen hervor mit statistisch verlässlichem Nutzen. Dies beinhaltet auch diejenigen Naturprodukte, welche eben diese EBM-Kriterien erfüllen.

„You know what they call alternative medicine that’s been proved to work? – Medicine.“

Tim Minchin, australischer Sänger

Die Gefahr solcher Zitate besteht darin, dass die Problematik zu wenig ernst genommen wird. Humor trägt in diesem Fall jedoch nichts zur Lösung des Problems bei, im Gegenteil: Er raubt den ernsthaften Konsequenzen den Fokus. Kritik sollte die Betroffenen weiterbringen, ihnen Entscheidungshilfen anbieten und sie selbst oder ihre Behandlungswahl keinesfalls ins Lächerliche ziehen. Vielmehr sollten umstrittene Gedanken von ihrem gewohnten Kontext isoliert werden. Würden Sie sich beispielsweise mit einer homöopathischen Zahnpaste die Zähne putzen? Genauer gefragt: Erachten Sie es als sinnvoll bei Karies hochpotenzierten Zucker in Form einer Zahnpaste zu verabreichen, um dem Grundsatz simila similibus curentur (Ähnliches werde durch Ähnliches geheilt) gerecht zu werden? Würde in diesem Falle – wenn es nichts nützt – wirklich kein Schaden entstehen?

Auch der modernen Medizin hilft konstruktive Kritik und eine hinterfragende Haltung, denn auch sie funktioniert längst noch nicht optimal und hat Verbesserungspotential. Es mangelt bei vielen Studien beispielsweise an der Reproduzierbarkeit. Sowohl grosse Pharmakonzerne als auch Alternativmediziner manipulieren Studienresultate. Wie gehen wir also mit dieser Problematik um? Auch wenn es sich um eine schwierige Sachlage handelt, gibt es Lösungsansätze. Es benötigt staatlich unterstützte Institutionen, welche Verzerrungen und Fälschungen von Studien systematisch aufdecken und beheben. Und es braucht Organisationen, welche sich auf internationaler Ebene für evidenzbasierte Medizin einsetzen. Die Cochrane Collaboration tut dies seit ihrer Gründung im Jahre 1993. Ihr Ziel ist es, eine systematische Übersicht medizinischer Therapie-Evaluationen zu liefern, diese aktuell zu halten, auszuweiten und für ein grösstmögliches Publikum erreichbar zu machen.

Doch ein jeder von uns kann selbst etwas tun, um in Zukunft besser fundierte Entscheidungen zu treffen. Anekdotisches Wissen befruchtet Verzerrungen und Fälschungen unseres Verstandes und gehört deshalb in den nicht-medizinischen Alltag. Weiter gibt es systematische Verzerrungen (englisch Biases), welche Studienergebnisse beeinträchtigen können. Die wichtigsten Biases im Zusammenhang mit Studien sind:

Es geht bei evidenzbasierter Medizin nicht um den Ausschluss fremder Ansichten, sondern um die Zuverlässigkeit von medizinischen Aussagen. Ziel ist es, dass jeder Mensch Zugang hat zu fundierter Information und aufgrund derer aus den vielfältigen Wahlmöglichkeiten seinen optimalen Behandlungsplan (mit-)gestalten kann.