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Gesundheit und Krankheit – ein schmaler Grat zwischen Glaube, Prokrastination und Moskitonetzen

on 6. August 2013

Krankheiten sind verantwortlich für viele verschieden Arten von Armutsfallen. So führen gesundheitsschädigende Lebensumstände zu einer höheren Abwesenheitsrate in der Schule und bei der Arbeit, und kranke Mütter haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass ihre Kinder schon krank geboren werden. Diese gesundheitlichen Mechanismen erhöhen die Gefahr andauernder Armut.

Treffen diese Annahmen zu, so können wir mit der nötigen finanziellen Hilfe die Krankheiten bekämpfen und diese Armutsfalle stark minimieren, wie dies zum Beispiel von Jeffrey Sachs propagiert wird. Dies illustriert Sachs gerne anhand von Malaria: Länder in denen ein hoher Anteil der Bevölkerung der Gefahr von Malaria ausgesetzt ist, sind viel ärmer als „gesunde“ Länder. Aufgrund dieser Armut ist es umso schwieriger diese Krankheit zu bekämpfen, weshalb sie weiterhin krank und somit arm bleiben. Investitionen in die öffentliche Gesundheit zur Bekämpfung von Malaria (zum Beispiel durch Verteilung von Malarianetzen) hätten somit zur Folge, dass die Menschen weniger oft krank sein werden und somit mehr und produktiver arbeiten können und zudem die öffentlichen Ausgaben längerfristig mehr als gedeckt wären.

Diese Zusammenhänge scheinen auf den Blick ziemlich logisch, doch stimmen sie schlussendlich auch mit der Empirie überein? SkeptikerInnen weisen darauf hin, dass die Armut dieser Länder nicht unbedingt auf Krankheiten wie Malaria zurückzuführen sind, sondern auf die fehlenden Institutionen, welche diese Probleme nicht bekämpfen können. Solange die Institutionen also schwach und korrupt bleiben, würde die Ausrottung von Malaria nichts zur Armutsbekämpfung beitragen.

Was zeigen die wissenschaftlichen Untersuchungen dazu?

Um diese Fragen zu beantworten, müssen wir die empirischen Untersuchungen analysieren, welche diesbezüglich in einigen Ländern schon durchgeführt wurden. Diese Studien haben dabei Anti-Malaria-Kampagnen untersucht und Regionen des gleichen Landes miteinander verglichen, in welchen Malaria stark beziehungsweise kaum verbreitet ist und dabei den Einfluss auf das zukünftige Einkommen der dort lebenden Kinder analysiert. Alle Studien haben gezeigt, dass Kinder in ehemals stark betroffenen Malariagebieten nach der Kampagne in Bezug auf ihr Einkommen und ihren Bildungsstand zu den anderen Kindern aufschliessen konnten. Dies deutet stark darauf hin, dass die Ausrottung von Malaria tatsächlich zu einer Reduktion von längerfristiger Armut führen kann, auch wenn die Effekte nicht so stark sind, wie von Jeffrey Sachs angenommen wurde. So hat eine Studie über den Süden der USA, dessen Gebiet bis 1951 malariaverseucht war, und verschiedene Länder in Lateinamerika gezeigt, dass ein gesundes Kind als erwachsene Person jedes Jahr über 50 Prozent mehr verdienen wird, als ein malariainfiziertes Kind beziehungsweise eine malariainfizierte erwachsene Person. Qualitativ gleiche Resultate wurden in Indien, Paraguay und Sri Lanka gefunden, wenn auch mit einer gewissen Varietät der Werte.

Nebst Malaria gibt es noch andere Beispiele von Krankheiten, welche mit einfachen Mitteln bekämpft werden könnten. Eine Schätzung von UNICEF weist darauf hin, dass 768 Millionen Menschen keinen Zugang zu aufgebessertem Wasser besitzt. Dabei sterben jedes Jahr über 1,5 Millionen Kinder an den Folgen von Durchfall, welcher vor allem durch Dehydration ausgelöst wird. Man kann davon ausgehen, dass der Zugang zu Leitungswasser und sanitären Einrichtungen einen grossen Einfluss auf die Gesundheit von armen Menschen hat. Diese Verbesserungen haben zwischen 1900 und 1946 dafür gesorgt, dass die Kindersterblichkeit um drei Viertel gesunken ist und die Sterblichkeitsrate aller Menschen um fast die Hälfte reduziert wurde. Zudem beeinflusst die Erkrankung an Durchfall die physische und kognitive Entwicklung von Kindern.

Nebst der Möglichkeit sauberes Leitungswasser zur Verfügung zu stellen, deren Bau doch nicht ganz kostenfrei ist, existieren auch andere effektive Mittel dieses Problem zu bekämpfen, wie zum Beispiel Chlortabletten für die Säuberung von Trinkwasser oder „Oral Rehydration Salts“ (ORS). Chlor wird in vielen Ländern subventioniert zu einem sehr günstigen Preis angeboten und würde das Durchfallrisiko von Kinder um bis zu 48 Prozent verringern. Diese Hilfsmittel werden aber von den betroffenen Menschen nicht genügend oft benutzt.

Der Frage, ob subventionierte medizinische Hilfeleistung von armen Menschen überhaupt in Anspruch genommen wird, gingen Jessica Cohen und Pascaline Dupas nach. Sie konnten in ihrer Studie einen Zusammenhang zwischen der Nachfrage von Moskitonetzen und dem dafür verlangten Preis erkennen. Dabei haben sie in verschiedenen, zufällig ausgewählten Spitälern Moskitonetze zu verschiedenen Preisen, unter anderem auch gratis, angeboten. Fast jede und jeder hat die gratis zur Verfügung stehenden Moskitonetze mitgenommen, während die anderen nicht so häufig gekauft wurden. Der Verkauf von Netzen, welche von PSI (eine weltweit tätige Gesundheitsorganisation) für 0.75$ zum Kauf zur Verfügung standen belief sich auf praktisch null. Sachs Theorie ist diesbezüglich also nicht falsifiziert worden.

Liegt eine weitere mögliche Erklärung darin, dass sich arme Menschen nicht wirklich um ihre Gesundheit kümmern? Die Daten weisen auf das Gegenteil hin. So gibt der Durchschnittshaushalt in Indien bis zu 6 Prozent und derjenige in Pakistan, Panama und Nicaragua bis zu 5 Prozent des monatlichen Einkommens für gesundheitliche Anliegen aus. Zudem kann die Ursache von Stress in vielen Fällen auf eigene gesundheitliche Probleme oder diejenigen von Angehörigen zurückgeführt werden (in Udaipur zum Beispiel bis zu 44 Prozent der Fälle).

Die Frage ist nicht, ob  überhaupt Geld für gesundheitliche Zwecke ausgegeben, sondern wie  dieses investiert wird!

In vielen Entwicklungsländern werden Gesundheitssysteme oftmals gratis angeboten. In Indien hat sich aber gezeigt, dass viele Menschen dieses Angebot gar nicht nützen und öfters private Einrichtungen besuchen. Die armen Menschen in Udaipur scheinen also eher die teureren Heilmethoden vorzuziehen: Heilung anstatt Prävention und der Besuch von privaten Ärzten und Ärztinnen anstatt gratis zur Verfügung stehende öffentliche Krankenschwestern oder Doktoren. Dies würde Sinn machen, sofern die privaten Doktoren und Doktorinnen besser qualifiziert wären, was hingegen nicht der Fall ist. Nur etwas über der Hälfte haben einen medizinischen Universitätsabschluss und zwei Drittel der Hilfskräfte in den privaten Kliniken haben keinen formalen Abschluss in Medizin.

Das Fehlen eines Abschlusses führt nicht zwangsweise zu Inkompetenz, weshalb Jishnu Das und Jeff Hammer (zwei Ökonomen der Weltbank) das Wissen der Ärzte und Ärztinnen mit verschiedenen Tests genauer unter die Lupe genommen haben. Es stellte sich heraus, dass die durchschnittliche Kompetenz der Ärzte und Ärztinnen sehr gering war und sogar die Besten (Top 20 Prozent) davon nur die Hälfte der Fragen richtig beantworteten (die Schlechtesten hingegen nur einen Sechstel). Die unqualifizierten privaten Ärzte und Ärztinnen, welche am ehesten in armen Wohngegenden arbeiten, führten diesen Test dabei mit Abstand am schlechtesten durch, während die qualifizierten privaten Fachkräfte am besten abschlossen. Eine Folge davon ist das Auftreten von vielen Fehlern in der Diagnose sowie eine zu starke medizinische Behandlung, vor allem mit Antibiotika. Daraus resultiert eine grössere Wahrscheinlichkeit von antibiotika-resistenten Bakterien.

Wieso geben die Armen so viel Geld für gesundheitliche Hilfe aus, welche zum einen nicht viel nützt und zum anderen sogar schädlich sein kann und lehnen dabei billige und effektive Hilfe ab?

Ein Grund dafür mag in der ablehnenden Haltung gegenüber dem öffentlichen Gesundheitssystem liegen. Studien haben gezeigt, dass öffentliche Gesundheitszentren (im Gegensatz zu privaten Zentren) während ihren Öffnungszeiten oftmals geschlossen haben und dass die Behandlungsweise weniger freundlich und zuvorkommend ist, als diejenige von privaten Ärzten und Ärztinnen. Dies kann aber nicht der einzige Grund sein, denn Moskitonetze, Chlortabletten und Impfungen werden nicht ausschliesslich von öffentlicher Seite zur Verfügung gestellt. So hat Seva Mandir in Indien einen privaten Impfungsservice angeboten, welcher bei den Haushalten persönlich vorbei geht und die Impfungen vor Ort durchführt. Dennoch war am Schluss nur ein Fünftel der Kinder vollständig geimpft. Die staatliche Hilfe ist also nicht die Hauptursache für diese ablehnende Haltung gegenüber präventiven medizinischen Angeboten.

Könnte es sein, dass die Menschen die Technologien nicht honorieren, gerade weil sie so billig geworden sind? Verschiedene Studien haben herausgefunden, dass subventionierten Preise nicht verkaufsschädigend sind. So werden zum Beispiel in Malawi über 85% der Moskitonetze, welche gratis zur Verfügung stehen auch tatsächlich genutzt. Zudem fand man keinen Unterschied im Gebrauch von teuren oder gratis zur Verfügung gestellten Moskitonetzen.

Ist eine mögliche Ursache die fehlende Bildung über die menschliche Anatomie? Menschliche Entscheidungen werden immer in Bezug auf die vorhandenen Informationen und das vorhandene Wissen gefällt. Ärmere und ungebildetere Menschen in Entwicklungsländern verfügen über kein grosses Wissen in Bezug auf den biologischen Aufbau und Funktionsweise ihres Körpers. Kein Wunder also haben viele von ihnen noch das Gefühl, dass Medikamente, welche direkt in ihr Blut gelangen, am effizientesten sind um Krankheiten zu heilen. Hinzu kommt eine oftmals vorherrschende Inkompetenz und Unprofessionalität vieler Ärzte und Ärztinnen, weshalb die Entscheidungen armer Menschen in Bezug auf ihre Gesundheit nicht einfacher gestaltet und deshalb nicht die besten Lösungen getroffen werden. Auch ein vielfach noch vorherrschender Glaube an Geister und andere unnatürliche Erklärungsmöglichkeiten führt zu einer ineffizienten Wahl der Behandlungsmethoden. So werden oftmals traditionelle Wunderheiler und spirituelle Behandlungen vorgezogen, da die Immunisierungsmethoden in ihrem Glaubenssystem keinen Platz finden.

Wie stark ist diese Glaubenssystem tatsächlich? Gibt es Möglichkeiten, die Menschen durch gewisse Anreize vom Gegenteil zu überzeugen und sich dennoch immunisieren zu lassen? Seva Mandir hat ihren Impfungsservice überarbeitet und eine neue Strategie entwickelt. Dabei versuchte sie die Menschen anzulocken, indem jeweils 2 Pfund Dal (indisches Gericht) für jede Impfung und eine Stahlplatte für den kompletten Abschluss der Impfung verteilt wurde. Wenn das Glaubenssystem somit stärker ist als diese Anreize, dann würde sich die Immunisierungsrate nicht erhöhen. Genau das Gegenteil war der Fall und die Rate erhöhte sich um das siebenfache auf 38 Prozent. Auch bei allen Nachbardörfern erhöhte sich diese Rate. Zudem sind die Kosten für eine Immunisierung gefallen, da sich die Effizienz der Krankenschwester gesteigert hatte, weil diese nun viel mehr zu tun hatte und ständig anwesend waren.

Sollen wir Anreize schaffen oder bei den Überzeugungsversuchen bleiben?

Wäre es nicht besser, wenn wir die Menschen ohne den Gebrauch von Anreizen überzeugen könnten? Es hat sich herausgestellt, dass sich 77 Prozent der armen Menschen in Dörfern, in welchen keine Anreize mit Dal durchgeführt wurden, freiwillig impfen liessen. Das Problem liegt dabei in der vollständigen Immunisierung, welche 5 Impfungen benötigt. Durch die fehlenden Anreize blieb diese Rate extrem tief. Mit dem Anreiz der Stahlplatten erhöhte sie sich immerhin auf 38 Prozent. Aber auch dieser Anreiz führte nicht zu einer kompletten Immunisierung des Dorfes. Psychologische und ökonomische Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen häufig ihre heutigen Vorsätze für die Zukunft nicht einhalten können und diese oftmals aufschieben. Man nennt dieses Phänomen auch Zeitinkonsistenz, welches somit stark mit der Prokrastination, dem Aufschieben von unangenehmen Aufgaben, zusammenhängt. Nur schon kleine Anreize wie die Dal-Gerichte können somit verhindern, dass die Impfung über längere Zeit hinausgezögert wird. Die Hauptaufgabe liegt also darin, die effektivsten Anreizmöglichkeiten für die Verbesserung der Gesundheit von armen Menschen zu finden.

Zeitinkonsistenz alleine reicht aber nicht aus, um die extrem tiefe Immunisierungsrate zu erklären. Wenn die Eltern nämlich wirklich überzeugt wären, dass ihr Kind durch die Impfung ein viel gesünderes Leben führen wird, würden sie dieses bestimmt irgendwann immunisieren lassen. So ist nebst der Prokrastination wohl auch ein Teil auf das Unterschätzen der Vorteile von diesen Behandlungsmethoden zurückzuführen. Gerade mit Anreizen können diese Vorteile jedoch schmackhafter gemacht werden und besitzen zudem einen langfristigen Überzeugungseffekt, da die Auswirkungen der Behandlungen auf die Gesundheit bald ersichtlich sein werden.

Arme Menschen unterscheiden sich in ihrer gesundheitlichen Entscheidungsfindung nicht von reichen Menschen

Es zeigt sich schlussendlich, dass arme Menschen sich in Bezug auf ihre gesundheitlichen Entscheidungen nicht merklich von uns unterscheiden. Auch uns fehlt es an Informationen, wir haben teils schwache Überzeugungen und schieben unangenehme Aufgaben vor uns her. Arme Menschen besitzen vielleicht ein geringeres biologisches Wissen über den menschlichen Körper, aber schlussendlich ist dieser Unterschied nicht ausschlaggebend, da auch wir wenig über medizinische Kenntnisse verfügen und oftmals den Ärzten und Ärztinnen blind vertrauen.  Der eigentliche Unterschied besteht darin, dass wir unser Wasser nicht jeden Tag selber reinigen müssen, unsere Kinder standardmässig geimpft werden, unser Gesundheitssystem effizienter institutionalisiert ist und unsere medizinischen Fachkräfte besser ausgebildet sind und jederzeit zur Verfügung stehen.

Wir sollten akzeptieren, dass niemand über genug Wissen verfügt und geduldig genug ist, um jederzeit die beste Entscheidung bezüglich seiner oder ihrer Gesundheit zu treffen. Einfacher, freier Zugang zu präventiven Behandlungsmethoden und eine qualitative Verbesserung der Betreuung sollten also das wichtigste gesundheitspolitische Ziel in den Entwicklungsländern sein. Wie sich gezeigt hat reagieren arme Menschen diesbezüglich sehr sensibel auf Preisveränderungen. Es ist deshalb wichtig, dass die Massnahmen gratis zur Verfügung und, wenn möglich, mit Anreizen zur Verfügung gestellt werden. Ein Chlorspender neben Wasserquellen, Belohnungen für die Impfung ihrer Kinder, Entwurmungsmedikamente und nährstoffreiche Supplemente sowie öffentliche Investitionen in sanitäre Infrastrukturen sind effiziente Methoden der Gesundheitsverbesserung armer Menschen, welche das Potenzial inne haben, deren Armut zu minimieren.